Okresný úrad 
Odbor životného prostredia
v Šali

Vec
Žiadosť o súhlas orgánu ochrany prírody na ...................................................
.............................................................................................................................
v obci ..................................................................................................................
(podľa § 7 zákona číslo 287/1994 Z.z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov)

 

1. Meno, priezvisko (názov)  a adresa (sídlo)  navrhovateľa:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Predmet územného rozhodnutia so stručnou charakteristikou územia a spôsob jeho doterajšieho využitia:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

3. Zoznam všetkých známych účastníkov konania (právnických a fyzických osôb a ich adries): 
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Druhy a parcelné čísla pozemkov (podľa katastra nehnuteľností) s uvedením vlastníckych a iných práv, ktorých sa územné rozhodnutie týka (list vlastníctva číslo, nájomná zmluva, dohoda o budúcej kúpnej zmluve, zmluva o vecnom bremene a pod.): 
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

5. Parcelné čísla susedných pozemkov a stavieb:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Údaje o splnení podmienok určených dotknutými orgánmi štátnej správy, ak boli obstarané pred podaním návrhu:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Ak ide o návrh nového využitia územia na zvlášť rozsiahlom území, údaje podľa bodov 3.,4. a 5. sa neuvádzajú.

                                                                          ..................................................................

                                                                                                Podpis (pečiatka) navrhovateľa
                                                                                          (V prípade právnických osôb odtlačok pečiatky 
                                                                                            a uviesť meno, priezvisko oprávnenej osoby)

Prílohy k návrhu:

1. 	Doklad o vzťahu k pozemku (list vlastníctva z katastra nehnuteľností, nájomná zmluva a pod.). Ak nemá navrhovateľ k pozemku vlastnícke právo alebo iné právo a pre navrhované opatrenie sa pozemok nedá vyvlastniť súhlas vlastníka pozemku.
2. 	Mapový podklad v mierke 1:10 000 s vymedzením hraníc územia v 2 vyhotoveniach.
3. 	Dokumentácia pre územné konanie o novom využití územia v 2 vyhotoveniach, spracovaná oprávnenou osobou.
4. 	Záväzné stanovisko starostu obce podľa § 4 ods. 3 písm. d) zákona číslo 369/1991 Zb. o obecnom zriadení
5. 	Stanoviská, súhlasy, posúdenia, rozhodnutia dotknutých orgánov štátnej správy podľa osobitných predpisov
(napr. orgánu ochrany pôdneho fondu, orgánu dopravy, štátneho okresného hygienika a pod.).
6. 	Záverečné stanovisko o posúdení vplyvu činnosti na životné prostredie alebo zo zisťovacieho konania, ak bolo vydané.
7. 	Uviesť dotknuté ochranné pásma alebo chránené územia.
8. 	Správny poplatok v kolkových známkach v hodnote: 200,- Sk fyzické osoby
                                                                                      500,- Sk právnické osoby, fyzické osoby podnikajúce na  základe  živnostenského oprávnenia