POTVRDENIE

Dolupodpísaný ............................................................................................................
narodený .......................................... bytom ...............................................................
týmto potvrdzujem, ako stavebný dozo nad vedením stavby ........................................
....................................................................................................................................
stavebníkov ................................................................................................................
že stavbu .......................................................................... som vytýčil podľa overenej 
projektovej dokumentácie a s podmienkami vydaného stavebného povolenia :
/kým/ .........................................................................................................................
zo dňa .........................................pod číslom..............................................................
Na uskutočnenie stavby boli použité iba vhodné stavebné výrobky v zmysle platných ustanovení zákona č. 90/1998 Z.z. o stavebných výrobkoch.

Dátum: ...........................................    

                                                                       ........................................
                                                                         podpis staveb.dozora