POTVRDENIE o nepriepustnosti žumpy

............................................................... bytom............................................................
ako stavebný dozor stavby ............................................................................................
stavebníkov ...................................................................................................................
realizovanej na základe stavebného povolenia číslo ........................................................
zo dňa ...................... týmto potvrdzujem, že stavba žumpy bola realizovaná v súlade s ustanoveniami stavebného zákona a podľa vypracovanej projektovej dokumentácie, t.j. izolovaná tak, že je zabezpečená jej nepriepustnosť.

Dátum:.......................................     

                                                                                 .......................................
                                                                                  podpis staveb.dozora