OBEC Dlhá nad Váhom, PSČ: 927 05

Žiadateľ........…....................................................................................................................

Vec: 
Žiadosť o povolenie na odber podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby – studne, pre potreby jednotlivých domácností.

Žiadateľ:........................................................................................................................................

Bydlisko:.....................................................................................................................................

	Žiadam o povolenie na odber podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby podľa zák. č. 184/2002 Z.z. o vodách, súvisiace so stavbou rodinného domu, chaty záhrady .

 parc. č. ................                                             katastrálne územie :  .................................

 predpokladaná hĺbka  ............. m		     priemer studne ..........................

Susedné nehnuteľnosti :
Meno a priezvisko 		Adresa 			č. parc.           	 Podpis(súhlas)                     čitateľne

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

K žiadosti prikladám :
•	1 x kópia listu vlastníctva ( max. l rok od vystavenia )
•	1 x kópia katastrálneho územia s vyznačením parcely
•	l x situačný snímok pozemku, na ktorom sa vodná stavba buduje, s uvedením    vzdialenosti od hranice susedov, žumpy, domu, prípadne iného možného miesta znečistenia                                                          
•	preukázateľný I. horizont dokladovať geologickým dozorom (okrúhla pečiatka ) - geologické oprávnenie
studňa nad 10 m:  dodávateľ stavby dokladuje povolenie Banského úradu, osvedčenie o odbornej spôsobilosti budovaniu vodných zdrojov