OBEC Dlhá nad Váhom, PSČ: 927 05 

Vec: Návrh na povolenie zmeny v užívaní stavby (bez zmeny stavby)
         ....................................................................................................................
         v obci .........................................................................................................
         (podľa  § 85 zákona číslo 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov a § 21 vyhlášky číslo 453/2000 Z.z.)

Navrhovateľ (meno, priezvisko - názov a adresa - sídlo)
 ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Označenie stavby (podľa údajov katastra nehnuteľností, uviesť vlastnícke alebo iné práva k stavbe):
druh stavby .......................................... evidenčné číslo stavby................................................
na pozemku parc.č. .............................. katastrálne územie ....................................................
v obci ...................................................

Doklad o vlastníctve: list vlastníctva číslo ...............................................................................
                                  iné právo (uviesť aké + doklad) ............................................................
                                  .............................................................................................................

Údaje o novom spôsobe užívania stavby (Popis navrhovaných zmien, uviesť zmeny vo využití priestorov z pôvodného účelu na nové využitie): 
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ide o zmeny v užívaní stavby, ktoré nevyžadujú stavebné úpravy.

Stavba bola povolená (uviesť povoľujúci orgán) ......................................................................
pod číslom ....................................... zo dňa ............................................................................
Kolaudačné rozhodnutie vydal .................................................... pod číslom ...........................
zo dňa ............................. .
Zoznam účastníkov konania, ktorí sú navrhovateľovi známi (uviesť meno, priezvisko, adresu):
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                              Podpis navrhovateľa

                                                                                                  (V prípade právnických osôb odtlačok pečiatky 
                                                                                                    a uviesť meno, priezvisko oprávnenej osoby)

Prílohy:
1. 	Dokumentácia s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu užívania jednotlivých priestorov stavby, technická správa navrhovaných zmien.
2. 	Doklad preukazujúci vlastnícke alebo iné právo k stavbe súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej užívania, ak navrhovateľ nie je vlastníkom stavby.
3. 	Vyjadrenia dotknutých orgánov štátnej správy (podľa povahy zmeny napr. orgánu ochrany vôd, odpadového hospodárstva, štátneho okresného hygienika, požiarnej ochrany).
4. 	Revízne správy (elektro,plyn), atest žumpy
5. 	Kolaudačné rozhodnutie alebo stavebné povolenie, z ktorého je zrejmé, na aký účel bola stavba povolená, alebo dokumentácia skutočného realizovania stavby (pasport stavby), ak sa iné doklady nezachovali.
6. 	Správny poplatok v kolkových známkach v hodnote 300,- Sk.