OBEC Dlhá nad Váhom, PSČ: 927 05

Vec: Žiadosť o zmenu stavby pred jej dokončením .........................................
         ............................................... v obci .........................................................
         (podľa § 68 zákona číslo 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov a § 11 vyhlášky 
           číslo 453/2000 Z.z.)

Stavebník (meno, priezvisko u právnickej osoby názov podľa výpisu z obchodného registra):
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Adresa: ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Údaje o stavbe:
Označenie stavby a časti, ktorej sa zmena týka:......................................................................
.................................................................................................................................................
na parc.č. ........................................................ kat.úz. ............................................................
v obci ............................................................. .
Označenie ostatných pozemkov, ktoré sa majú použiť ako stavenisko (napr. časť verejného priestranstva a pod.) ................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Stavebné povolenie na stavbu (pôvodnú) bolo vydané (uviesť povoľujúci orgán) .....................
................................................................................................................................................
pod číslom ............................................................. zo dňa ................................................... .

K pozemkom, na ktorých je stavba uskutočňovaná, resp. k stavbe, ktorej sa zmeny týkajú, má stavebník:
- vlastnícke právo - list vlastníctva č. ........................................................................................
- iné právo (uviesť aké) ............................................................................................................

Opis navrhovaných zmien a ich porovnanie so stavebným povolením a overenou projektovou dokumentáciou :
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dôvody navrhovaných zmien:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zoznam účastníkov konania (fyzické a právnické osoby, ktoré majú vlastnícke alebo iné práva k pozemkom a stavbám a ich práva môžu byť rozhodnutím o zmene stavby pred jej dokončením priamo dotknuté) a ich adresy :
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Údaje o dokumentácii:
Dokumentáciu zmeny stavby vypracoval (uviesť oprávnenú - kvalifikovanú osobu, číslo oprávnenia) .............................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Prípadné ďalšie údaje podstatné pre rozhodnutie stavebného úradu :
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                             Podpis stavebníka (-ov)

                                                                                                   (V prípade právnických osôb odtlačok pečiatky 
                                                                                                    a uviesť meno, priezvisko oprávnenej osoby)

Prílohy: 
1. 	Projektová dokumentácia stavby v 3 vyhotoveniach, ktorá obsahuje:
a) 	situačné výkresy ak sa mení vonkajšie pôdorysné alebo výškové usporiadanie stavby
b) 	výkresy v rozsahu požadovanej zmeny
c) 	technický popis zmeny stavby a údaje o tom, či zmena bude mať účinok na okolie stavby
d) 	doklad o prerokovaní s orgánmi štátnej správy, ktorých záujmov sa zmena dotýka, ak sa také rokovania viedli
e) 	súhlas autora pôvodného projektu.
2. 	Správny poplatok v kolkových známkach v hodnote 500,- Sk.
3. 	V prípade zmeny stavebníkov doklad o vlastníckom práve alebo inom práve.