V y h l á s e n i e
odborne spôsobilej - kvalifikovanej osoby

o vykonávaní odborného dozoru na stavbe .............................................................................

..............................................................................................................................................

stavebníka .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

na pozemku parc.č. ................................... kat.úz. ...............................................................

v zmysle zákona číslo 136/1995 Z.z. o odbornej spôsobilosti na vybrané činnosti vo výstavbe a zákona číslo 138/1992 Zb. o autorizovaných architektoch a autorizovaných inžinieroch v znení zákona číslo 236/2000 Z.z.

Podpísaný ................................................................................................................................

číslo oprávnenia .......................................................................................................................

týmto vyhlasujem, že budem vykonávať odborný dozor na uvedenej stavbe, ktorá sa bude realizovať    s v o j p o m o c o u .

Príloha: kópia preukazu. U kvalifikovaných osôb kópia dokladu o vzdelaní a potrvdenie o odbornej praxi.

V ............................. dňa .............................                                         Podpis
                                                                                                 (u odborne spôsobilej osoby
                                                                                                        odtlačok pečiatky)