OBEC Dlhá nad Váhom , PSČ: 927 05

Vec: Návrh na vydanie kolaudačného rozhodnutia na stavbu
         ...................................................................................................................
         v obci ........................................................................................................
         (podľa § 79 a 80 zákona č. 50/1976 Zb. v znení nesk. predpisov a § 17 vyhl.č. 453/2000 Z.z.)

Stavebník (meno, priezvisko - názov, adresa - sídlo) .............................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Označenie, miesto stavby (druh stavby, účel, miesto stavby, číslo parcely podľa stavebného povolenia) ...............................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Stavebné povolenie (povolenie zmeny stavby)   vydal  (uviesť názov správneho orgánu) 
................................................................................................................................................
pod č. ......................................................... zo dňa ................., právoplatné dňa ....................

Predpokladaný termín dokončenia stavby ...........................................................................

Termín úplného vypratania staveniska a dokončenia úprav okolia stavby ........................

Stavba bude - nebude užívaná ako prevádzkáreň.

Na komplexné vyskúšanie bude - nebude plynule nadväzovať skúšobná prevádzka, ktorá bude trvať od ........................... do.......................... .

                                                                                      Podpis navrhovateľa (-ov)
                                                                             (V prípade právnických osôb odtlačok pečiatky 
                                                                                            a uviesť meno, priezvisko oprávnenej osoby)

Prílohy:
1. 	Opis a odôvodnenie vykonaných odchýlok od územného rozhodnutia a stavebného povolenia.
2. 	Doklad o zabezpečení spracovania výsledného operátu merania a zobrazenia predmetov skutočného vyhotovenia stavby, pri podzemných sieťach technického vybavenia ešte pred zakrytím.
3. 	Geometrický plán podľa predpisov o katastri nehnuteľností (nie je potrebný, ak nedošlo k zmene vonkajšieho pôdorysného označenia stavby).
4. 	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy.
5. 	Ďalšie doklady podľa povahy stavby, predpísané osobitnými predpismi, alebo si ich stavebný  úrad vyžiadal (napr. doklad o splnení základných požiadaviek na stavby).
6. 	Revízne správy o vykonaných skúškach (napr. elektroinštalácia, bleskozvod, nezávadnosť komínov, vodoinštalácia, odkanalizovanie, plynoinštalácia, výťah, technologické zariadenia a pod.).
7. 	K miestnemu zisťovaniu navrhovateľ predloží projektovú dokumentáciu stavby, overenú stavebným úradom, ktorý stavbu povoľoval.